Онкогематология

Миелодиспластический синдром

Диагностика миелодиспластического синдрома

В 2003 году Британским комитетом по стандартам в гематологии были разработаны рекомендации по диагностике и лечению Миелодиспластического синдрома (МДС). Ниже приведен краткий обзор, затрагивающий проблемы диагностики и классификации. Вопросы лечения МДС не рассматриваются умышленно, т.к. в 2009 году будет издана следующая редакция рекомендаций, в которой лечебная тактика претерпела некоторые изменения.

Миелодиспластический синдром представляет гетерогенную группу гемопоэтических нарушений. В основном затрагивает пожилых людей – средний возраст 69 лет. Заболеваемость 4 на 100 тыс. населения, однако к 70-летнему возрасту может повышаться до 30 на 100 тыс.

Патологические процессы, лежащие в основе МДС:

Ускорение апоптоза, приводящее к неэффективному гемопоэзу и цитопении.
Трансформация в острый миелобластный лейкоз.

Точное соотношение между этими патологическими процессами остаётся до конца не выясненным, но имеет важное значение для разработки новых терапевтических стратегий.

Методы

Группа составителей включала в себя ведущих специалистов в области МДС из Великобритании. Была обработана вся доступная литература, начиная с 1982 года. Учитывались рекомендации, по которым было достигнуто согласие среди всех участников проекта. В дальнейшем рекомендации были одобрены Британским комитетом по стандартам в гематологии.

Диагноз

Диагноз и классификация МДС базируются на морфологическом исследовании крови и костного мозга. Диагностические критерии должны идеально различать МДС от реактивных изменений, вызывающих дисплазию кроветворения, и от других клональных нарушений.

Практические проблемы, относительно диагноза МДС, включают:

У каждого пациента должно быть проведено исследование костномозгового аспирата. Это требование, однако, не является необходимым у пожилых пациентов, у которых выявление МДС не изменяет тактику лечения или тяжесть состояния и не позволяет провести обследование.
У каждого пациента должна быть выполнена трепанобиопсия костного мозга. Гистология костного мозга служит необходимым информационным дополнением, и, следовательно, биопсия должна быть выполнена во всех случаях подозрения на МДС.
У всех пациентов должен быть выполнен цитогенетический анализ. Хромосомные нарушения подтверждают присутствие патологического клона и являются определяющими при дифференциальной диагностике МДС и реактивных изменений.
Что является минимальными морфологическими диагностическими критериями для МДС? Минимальные диагностические критерии не всегда ясны. Трудности возникают, потому что множество реактивных нарушений связаны с дисплазией кроветворения, а умеренные диспластические изменения часто отмечаются у здоровых людей с нормальной кровью.

Следующие рекомендации призваны повысить уровень доказательности при диагностировании МДС:

Оценка не менее 200 миелокариоцитов и 20 мегакариоцитов.
Диспластические изменения должны присутствовать в более чем 10% миелокариоцитов.
Особое внимание должно быть уделено наличию сидеробластов, псевдопельгерезации нейтрофилов, микромегакариоцитов.
Диагноз МДС не должен основываться только на наличии гипогрануляции в нейтрофилах без наличия других признаков дисплазии.
Было признано, что категорический диагноз рефрактерной анемии затруднителен у пациентов с изолированной цитопенией или изолированным макроцитозом. Если морфологически диагноз остается сомнительным, рекомендуется периодическое обследование пациентов.
Диагноз МДС требует наличия диспластических изменений в мегакариоцитах, гранулоцитарном ростке или избытка бластов. Изменение эритроидного ростка возможно при апластической анемии и не может быть использовано, чтобы отличить МДС от AA. Присутствие измененного кариотипа однозначно свидетельствует в пользу диагноза МДС. Однако были описаны случаи апластической анемии с неправильным кариотипом, без морфологических особенностей МДС.

Классификация МДС

Всемирная организация здравоохранения издала предложения о новой классификации МДС, основываясь на уровнях доказательности.

Рефрактерная анемия (РА)
Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией (РЦМД)
Миелодиспластический синдром с изолированной del (5q)
Миелодиспластический синдром неклассифицируемый (МДС-Н)
Рефрактерная анемия с кольцевидными сидеробластами (РАКС)
Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией и кольцевыми сидеробластами (РЦМД-КС)
Рефрактерная анемия с избытком бластов – 1 (РАИБ-1)
Рефрактерная анемия с избытком бластов – 2 (РАИБ-2)

Вариант	Изменения в периферической крови	Изменения в костном мозге
Рефрактерная анемия (РА)	Анемия, отсутствие бластов	Дисплазия эритроцитарного ростка, менее 5% бластов, менее 15% кольцевых сидеробластов
Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией (РЦМД)	Двухростковая цитопения или панцитопения, отсутствие бластов и палочек Ауэра, менее 1х10⁹ моноцитов	Дисплазия более чем 10% клеток в двух и более ростках кроветворения, менее 5% бластов, отсутствие палочек Ауэра, менее 15% кольцевых сидеробластов
Миелодиспластический синдром с изолированной del (5q)	Анемия, менее 5% бластов, нормальное количество тромбоцитов	Менее 5% бластов, отсутствие палочек Ауэра, изолированная del (5q)
Миелодиспластический синдром неклассифицируемый (МДС-Н)	Цитопения, отсутствие бластов, отсутствие палочек Ауэра	Одноростковая дисплазия гранулоцитарного или мегакариоцитарного ростков, менее 5% бластов, отсутствие палочек Ауэра
Рефрактерная анемия с кольцевидными сидеробластами (РАКС)	Анемия, отсутствие бластов	Изолированная дисплазия эритроидного ростка, менее 5% бластов, более 15% кольцевых сидеробластов
Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией и кольцевыми сидеробластами (РЦМД-КС)	Цитопения (бицитопения или панцитопения), отсутствие бластов и палочек Ауэра, менее 1х10⁹ моноцитов	Дисплазия более чем 10% клеток в двух и более ростках кроветворения, менее 5% бластов, отсутствие палочек Ауэра, более 15% кольцевых сидеробластов
Рефрактерная анемия с избытком бластов – 1 (РАИБ-1)	Цитопения, менее 5% бластов, отсутствие палочек Ауэра, менее 1х10⁹ моноцитов	Дисплазия одного и более ростков кроветворения, 5-9% бластных клеток
Рефрактерная анемия с избытком бластов – 2 (РАИБ-2)	Цитопения, 5-19% бластов, возможно наличие палочек Ауэра, менее 1х10⁹ моноцитов	Дисплазия одного и более ростков кроветворения, 10-19% бластов, палочки Ауэра

Шкала 1Р83 оценки прогностических признаков МДС, 1997

Признак	Число баллов
Число бластных клеток в костном мозге
Менее 5	0
5-10	0,5
11—20	1,5
21-30	2,0
Кариотип
Благоприятный (нормальный кариотип, 5я~, 20_Ч-, -У)	0
Неблагоприятный (3 аномалии и более и аномалии хромосомы 7)	1,0
Промежуточный (остальные аномалии)	0,5
Характер цитопении
0/1 – ростковая	0
2/3 – ростковая	0,5