Общая гематология
Тромботические микроангиопатии
Тромботическая микроангиопатия – клинический синдром, для которого характерны:
- тромбоцитопения;
- микроангиопатическая гемолитическая анемия (неиммунная гемолитическая анемия с шистоцитами (фрагментированные эритроциты) в мазке крови);
- микроваскулярный тромбоз концевых артериол и капилляров с множественной дисфункцией органов.
Морфологически тромботическая микроангиопатия (ТМА) определяется как уплотнение сосудистой стенки с набуханием или отделением эндотелиальных клеток от базальной мембраны и отложением гиалиновых депозитов в субэндотелиальном пространстве, внутрисосудистые тромбоцитарные тромбы и окклюзия сосудов [1]. Повреждение эндотелия сосудов при ТМА индуцирует процесс образования внутрисосудистых тромбоцитарных тромбов мелких сосудов. Потребление тромбоцитов приводит к развитию тромбоцитопении, сужение просвета сосудов вызывает микроангиопатическую гемолитическую анемию (происходит механическое разрушение эритроцитов), ишемию важнейших органов.
К ТМА относят:
- тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру,
- гемолитико-уремический синдром,
- HELLP-синдром (hemolysis [H – гемолиз], elevated liver enzymes [EL – увеличение печеночных ферментов], low platelet count [LP – низкое количество тромбоцитов]), возникающий при беременности.
Выделяют также ТМА-ассоциированные синдромы:
- ДВС-синдром,
- катастрофический антифосфолипидный синдром,
- злокачественную гипертензию,
- преэклампсию/эклампсию.
ТМА может развиваться:
- при ряде заболеваний/cиндромов (например, при диффузных болезнях соединительной ткани);
- после приема лекарств (тиенопиридины, хинин, хинидин, цитостатики, ингибиторы кальциневрина, оральные контрацептивы и др.);
- после трансплантации органов и тканей.
Обязательными элементами заболеваний, относящихся к ТМА и ТМА-ассоциированным синдромам, являются микроангиопатическая гемолитическая анемия и тромбоцитопения.
МикроАнгиопатическая Гемолитическая Анемия (МАГА) характеризуется:
- снижением гемоглобина;
- шистоцитами в мазке крови;
- ретикулоцитозом;
- гипербилирубинемией (за счет непрямой фракции);
- снижением уровня гаптоглобина;
- отрицательным прямым антиглобулиновым тестом (или отрицательной пробой Кумбса);
- повышением уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ).
Шистоцитоз (превышение нормального уровня количества шистоцитов) – необходимый диагностический признак тромботической микроангиопатии.
Шистоциты – это фрагменты эритроцитов, выявляемые в мазке крови, в виде:
- полумесяца, с двумя-тремя острыми выступами,
- шлема (каски),
- треугольника,
- маленького неправильной формы фрагмента, имеющего линию разлома [1].
Международный Совет по Стандартизации в Гематологии (ICSH) разработал рекомендации по идентификации шистоцитов. Было предложено также считать шистоцитами микросфероциты (при наличии в мазке крови шистоцитов другой формы) [2].
Диагностические критерии тромботической тромбоцитопенической пурпуры (диагностическая диада) при отсутствии другой выявленной причины:
- Микроангиопатическая гемолитическая анемия (МАГА),
- тромбоцитопения.
Диагностические критерии гемолитико-уремического синдрома (диагностическая триада):
- МАГА,
- тромбоцитопения,
- поражение почек.
Диагностические критерии HELLP-синдрома:
- МАГА,
- тромбоцитопения <100×109/л,
- АСТ (аспартат аминотрансфераза) >70 ед./л.
Л.Б. Филатов,
- Lesesve J.-F., Salignac S., Bordigoni P., Lecompte T., Troussard X. et le Groupe français d’hématologie cellulaire Rôle du biologiste confronté à une recherche de schizocytes. Hématologie 2007; 13(3): 193-204.
Bain B.J. Interactive haematology imagebank. CD. – Blackwell Science, 1999.
Bull B.S., Kuhn I.N. The production of schistocytes by fibrin strands (a scanning electron microscope study). Blood 1970; 35(1): 104-11. - Zini G., d'Onofrio G., Briggs C., et al. ICSH recommendations for identification, diagnostic value, and quantitation of schistocytes. Int. J. Lab. Hematol. 2012; 34(2): 107-16.
Статьи по тромботическим микроангиопатиям:
Макрососудистый тромбоз у тяжелых больных с тромботическими микроангиопатиями
Camous L, Veyradier A, Darmon M, Galicier L, Mariotte E, Canet E, Parquet N, Azoulay E
Тромботическая микроангиопатия, связанная с уровнем сиролимуса после аллогенной трансплантации гемопоэтических клеток с профилактикой РТПХ такролимусом / сиролимусом
Shayani S, Palmer J, Stiller T, Liu X, Thomas SH, Khuu T, Parker PM, Khaled SK, Forman SJ, Nakamura R
Микроангиопатическая гемолитическая анемия, ассоциированная с опухолью: клинические и лабораторные особенности 168 случаев
Lechner K, Obermeier HL