Плюсы и минусы терапии агрессивных лимфом с включением мабтеры
(презентация трех случаев)

Пятилетняя полная ремиссия диффузной СПИД-B-крупноклеточной лимфомы (B-ККЛ)
с вовлечением оболочек спинного мозга с нижней параплегией после трех AB-блоков + мабтера с лучевой терапией на фоне высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ)

Авторы: А.В. Пивник¹, В.Н. Серегин², В.С. Канин³, А.О. Туаева⁷, Ю.А. Пархоменко², О.А. Тишкевич², Ю.А. Криволапов⁴, А.М. Ковригина⁵, А.Б. Перегудова², В.В. Оськина², Е.И. Иванников², О.А. Глинщикова⁶, Н.Н. Шаркунов⁶

1) Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова, кафедра гематологии
2) МГЦ СПИД, КИБ № 2
3) Хабаровский краевой онкодиспансер, отделение химиотерапии
4) ЛОБО, г. Санкт-Петербург
5) РОНЦ РАМН
6) ГНЦ РАМН
7) ГКБ №60

Больной Б.В., 1977 г.р., 26 лет. Впервые осмотрен гематологом в КИБ №2 2 марта 2005 г. с жалобами на боль в грудном отделе позвоночника, увеличение подмышечного лимфоузла, лихорадку до 38°С, потерю веса.

Впервые диагноз ВИЧ-инфекции поставлен в феврале 2001 года. Из анамнеза: жизнь в группе риска без употребления внутривенных наркотиков и развития гепатитов в течение 10 лет. Выявлены анти-ВИЧ антитела, CD4 – 345 кл/мкл (15%), ПЦР вирусная нагрузка 137 000 копий/мкл. ВААРТ не получал.

При осмотре – состояние больного тяжелое, температура 39°С, потеря веса, конгломерат лимфоузлов в левой подмышечной области 6×6 см.

3 марта произведена биопсия лимфоузла.

5 марта появилась слабость в ногах и затруднение мочеиспускания, 6 мая перестал самостоятельно мочиться и ходить, 7 марта МРТ головы – изменений нет, на уровне D5 – выявлено мягкотканое образование оболочек спинного мозга, компрессирующих спинной мозг. Позвонки не изменены.

До получения гистологического диагноза было рискованно не учитывать туберкулезную природу указанных поражений, поэтому ПХТ по поводу предполагаемой лимфомы было опасно. В этот же день начата терапия дексаметазоном 40 мг в/в и дегидратация. 8 марта получен морфологический ответ: ткань опухоли образована монотонным диффузным пролифератом из атипичных клеток среднего размера с округлым ядром и одним ядрышком. ИГХ: опухолевые клетки экспрессируют CD20 (L26), CD79 альфа (JCB117), слабо экспрессируют CALLA CD10 (56 Сб). Антиген пролиферативной активности Ki-67 (poly) умеренно интенсивно экспрессирован в ядрах 100% клеток; не экспрессируют CD2 (AB75), CD3 (poly), CD7 (CD7-272), CD30 (Ber-H2), ALK-1 протеин и tdt-. Диффузная В-крупноклеточная лимфома.

В гематологическом отделении ГКБ №60: анализ крови: Hb 95 г/л, Тр. 193 тыс/мкл, Лей 5,2 тыс/мкл: п/я 4%, с/я 55%, Эоз 3%, баз 0%, Лимф 32%, мон 6%, СОЭ 23 мм/ч. Общий белок 93.3 г, ЛДГ 524 ЕД.

Трепанобиопсия: крупные скопления больших атипичных клеток, которые имеют крупные ядра, иногда с зазубриной ядерной мембраны. В каждом ядре 1-2 мелких ядрышка, расположенных возле ядерной мембраны. ИГХ: все опухолевые клетки обнаруживают экспрессию CD20 (L26), цитоплазматическую экспрессию CD79 альфа, (JCB117), слабую мембранную экспрессию CALLA CD10 (56 Сб). Антиген пролиферативной активности Ki-67 (poly) умеренно интенсивно экспрессирован в ядрах 100% атипичных клеток; не экспрессируют CD2 (AB75), CD3 (poly), CD7 (CD7-272), CD30 (Ber-H2), ALK-1 протеин и tdt-. Данные соответствуют картине биоптата лимфоузла. Объем поражения примерно 50% в исследованном участке костного мозга.

КТ грудной клетки, брюшной полости: увеличение подмышечной л/у слева (конгломерат увеличенных до 10-500 мм л/у), умеренное увеличение печени и селезенки (133х50мм, паренхима однородная).

МРТ головного мозга, позвоночника: тела позвонков сохранны. Выявлено мягкотканое образование с прорастанием в полость позвоночного канала на уровне Th5.

Таким образом, установлен диагноз B-ККЛ, определяющий IIIB стадию ВИЧ-инфекции со вторичными заболеваниями – СПИД.

В день получения гистологического ответа произведена люмбальная пункция с введением 3 препаратов (преднизолон 30 мг, цитозар 15 мг, метотрексат 30 мг). Такие пункции выполнялись в каждом из 6 курсов.

Начата предфаза программной терапии блоками A-B BFM-90 (дексаметазон 40 мг, циклофосфан 400 мг 1-5 дни). Через сутки после первого введения дексаметазона появилась чувствительность в ногах и самостоятельное мочеиспускание.

В дальнейшем проводилась терапия мабтерой 500-700 мг на введение в каждом курсе блоков A-B (всего 6 введений).

Рис.1. Динамика вирусной нагрузки в процессе проведения ПХТ с мабтерой.

Между 2 и 3 блоками A-B больной получил лучевую терапию на область D4-6 в суммарной дозе 20 Гр (ГКБ №33, проф. М.И. Гарбузов).

Постепенно почти полностью восстановилась неврологическая симптоматика, включая мочеиспускание. Блоковую терапию перенес удовлетворительно с короткими периодами агранулоцитоза 3-4 дня, которые купировались введением нейпогена 3-4 дозы на курс.

ВААРТ получает с марта 2009 года с короткими перерывами на время ПХТ лимфомы.

Пациент вернулся к работе и социально адаптирован. В настоящее время самочувствие его хорошее, движения в полном объеме, работает.

Вирусная нагрузка в ПЦР не определяется (<40 копий/мкл), CD4+ – 340 кл/мкл.

Таким образом, приведенное наблюдение показывает, что смертельные проявления ВИЧ-инфекции – агрессивная лимфома – СПИД с параплегией могут излечиваться полностью, оставляя больного контролировать ВИЧ-инфекцию при помощи ВААРТ.

Особенностью наблюдения является быстрая диагностика в острый период параплегии и немедленное начало терапии, обусловившая успех.

Рис.2. 2X10.	Рис.3. 3X40.
Рис.4. Иммуногистохимия. Экспрессия Ki67.