Мультицентровый анализ 80 трансплантаций солидных органов с развитием в пострансплантационном периоде лимфопролиферативных заболеваний:
результаты и прогностические факторы в настоящее время

Multicenter Analysis of 80 Solid Organ Transplantation Recipients With Post-Transplantation Lymphoproliferative Disease: Outcomes and Prognostic Factors in the Modern Era

A.M. Evens, K.A. David, I. Helenowski, B. Nelson, D. Kaufman, S.M. Kircher, A. Gimelfarb, E. Hattersley, L.A. Mauro, B. Jovanovic, A. Chadburn, P. Stiff, J.N. Winter, J. Mehta, K. Van Besien, S. Gregory, L.I. Gordon, J.M. Shammo, S.E. Smith, S.M. Smith
Опубликовано: J Clin Oncol. 2010 Jan 19. [Epub Ahead of Print]

Выживаемость пациентов, развивающих пострансплантационные лимфопролиферативные заболевания (PTLD) после трансплантации солидных органов (SOT), остается плохой. Традиционные схемы лечения дают эффект менее 50%, и частота длительных ремиссий редка. Долгосрочная выживаемость при диффузной В-крупноклеточной лимфоме при комбинировании ритуксимаба, циклофосфамида, доксорубицина, винкристина и преднизолона составляет 60-65%. Неясно, мог ли бы ритуксимаб улучшить результаты у пациентов с PTLD. В большинстве исследований по PTLD ритуксимаб использовался как терапия спасения после неудачи иммунной супрессии (RI). Многие из этих исследований проводились прежде, чем ритуксимаб стал стандартной терапией первой линии для В-клеточных лимфом.

Это ретроспективное исследование зарегистрировало 91 взрослого пациента с PTLD, которые лечились в Северо-западном Университете, Университете Чикаго, Университете Лойола между январем 1998 г. и январем 2008 г. Из этих пациентов 80% получали ритуксимаб как терапию первой линии. Анализ был основан на данных о 80 пациентов.

Самыми частыми типами SOT были: почка (46%), печень (21%), почка и поджелудочная железа (12%), сердце (10%). Медиана времени от SOT до диагноза PTLD составляла 48 месяцев. Диагноз PTLD был установлен в раннем периоде (<12 месяцев) у 31 пациента (39%) и поздно (>1 год) у 49 пациентов (61%), включая 12 пациентов, которые были диагностированы спустя более 10 лет после SOT. У пациентов, которые были позитивны по вирусу Эпштейн-Барра (EBV), медиана времени до диагноза составила 11.5 месяца, по сравнению с 69 месяцами у пациентов, которые были негативны по EBV (P=.002). В целом, у 13% была вовлечена центральная нервная система (CNS), у 35% был >1 экстранодального органа и у 62% повышение уровня ЛДГ.

Все пациенты получили RI как часть начальной терапии и 64 пациента (80%) получили ритуксимаб. Ритуксимаб был назначен при RI как терапия первой линии у 59 пациентов (74%). Среди EBV-позитивных пациентов (n=39) те, кто получил ритуксимаб, имели тенденцию иметь болезнь более низкого риска чем те, кто получал ритуксимаб и химиотерапию.

Медиана наблюдения составила 40 месяцев. 3-летняя выживаемость без прогрессирования (PFS) и полная выживаемость (OS) составляли 57% и 62% соответственно. Среди 13 пациентов, которые умерли через 6 недель или меньше от момента диагноза: возраст >45 лет (n=9), трансплантация почки (n=9), вовлечение CNS (n=4) и EBV-позитивный PTLD (n=6). Эти 13 пациентов умерли от прогрессирования PTLD.

Для пациентов с мономорфной PTLD (n=54) 3-летний PFS и OS составляли 55% и 57% соответственно, по сравнению с 61% и 76% соответственно для тех, кто имел полиморфный характер болезни. В целом, из 34 пациентов, которые продемонстрировали прогрессирование болезни, 91% имели рецидив в течение 12 месяцев после диагноза PTLD. Среди пациентов, которые получили ритуксимаб как часть терапии первой линии (n=59), 3-летний PFS и OS составляли 70% и 73% соответственно. Для пациентов, которые не получали ритуксимаб, 3-летний PFS и OS были заметно ниже, в 21% (P<.0001) и 33% (P=.0001) соответственно.

Результаты многомерного анализа исключили терапию ритуксимабом из-за смещения, вызванного недостаточным числом случаев его предопределенного использования. В этой модели вовлечение CNS, гипоальбуминемия и вовлечение костного мозга были существенными прогностическими факторами выживаемости. Модель выживаемости, основанная на этих 3 прогностических факторах, привела к различным результатам 3-летней PFS и OS, основанной на присутствии 0, 1 или 2 факторов. 3-летняя PFS для этих групп составляла 84%, 66% и 7% соответственно (P<.001). 3-летняя OS, используя ту же самую модель, – 93%, 68% и 11% соответственно (P<.001).

Отторжение трансплантата произошло у 16 пациентов (19%) или во время терапии, или в течение 12 месяцев после ее завершения. Для этих пациентов 3-летние PFS и OS составляли 50% и 56% соответственно. Поздняя PTLD (>1 года после трансплантации) и использование химиотерапии были предвещающими факторами отторжения. В заключение, комбинация ритуксимаба в терапии первой линии с RI была связана со значительно улучшенным PFS и OS у пациентов с PTLD. Вовлечение CNS, гипоальбуминемия и вовлечение костного мозга были существенными прогностическими факторами выживаемости.

Подготовил А.В. Колганов