Нelicobacter pylori (НP) как ведущий этиологический фактор канцерогенеза в ЖКТ
и развитии аутоиммунных процессов. Роль эрадикации в комплексной терапии.

Обзор литературы

Нelicobacter pylori (НP) – один из самых распространенных возбудителей в мире. Частота встречаемости HP-ассоциированной инфекции зависит от социально-экономической обстановки в стране, так, в развивающихся странах данный показатель достигает 70% у населения с 10-летнего возраста. В России данный показатель среди взрослого населения составляет 80% при монодиагностике и 100% при полидиагностике.

НР – грамотрицательная спиралевидная бактерия с жгутиками, образующая защитный гликокаликс вокруг бактериальной клетки. После проникновения в организм HP, продуцируя фосфолипазу, повреждает эпителиальную клетку и проникает внутрь, образуя адгезивный бактериальный слой на эпителиоцитах. Под действием ферментов усиливается воспалительная реакция и продукция провоспалительных агентов. Вследствие антипенной сходности липополисахаридного антигена с антигенами группы крови по системе Lewis и антигенами клеток желудочного эпителия возможно развитие аутоиммунных процессов. Усиление перекисного окисления липидов и повышение концентрации свободных радикалов увеличивает вероятность канцерогенеза. Обсеменение слизистой оболочки желудка HР сопровождается развитием поверхностного антрального гастрита и дуоденита, что ведет к повышению секреции гастрина и снижению соматостатина, с последующим увеличением секреции HCl. Избыточная продукция HCl приводит к прогрессированию дуоденита и развитию желудочной метаплазии, что усиливает степень обсеменности HР. В дальнейшем, особенно при наличии дополнительных факторов риска (наследственная предрасположенность, I(0) группа крови, курение, прием ульцерогенных лекарственных препаратов, частые стрессы, алиментарные погрешности) в участках метаплазированной слизистой возникает язвенный дефект. Основными путями передачи HР-инфекции являются фекально-оральный, пищевой, бытовой.

В настоящее время по результатам анализа обзоров иностранной литературы для диагностики HР применяют инвазивные (эндоскопические) и неинвазивные методы. Рекомендации по применению, специфичность и чувствительность методов в диагностике HP указаны в таблице 1.

Таблица 1

№ п/п	Методы	Специфичность	Чувствительность	Рекомендации по применению	Стоимость и сложность выполнения
Инвазивные (эндоскопические):
1	Эндоскопическая гистология	> 95%	> 95%	Является золотым стандартом в диагностике HР. Необходимо 3 образца из угла, большой кривизны и привратника. Чувствительность метода зависит от времени после проведения терапии	Дорогой, сложный
2	Гистологический тест на уреазу	> 95%	> 90%	Результат известен в течение 1-24 часов. Прием эрадикационной терапии снижает чувствительность и специфичность до 25%	Дешевый, сложный
3	Культуральный посев гистологического материала	100%	75-90%	Зависит от приема блокаторов протонной помпы. Рекомендован при резистентности HР к антибиотикам	Дорогой, сложный
4	ПЦР гистологического материала	100%	61-96%	Может применяться для типирования микроорганизма и определения вирулентности. Неэффективен при мутантных антибиотикорезистентных формах	Дешевый, сложный
Неинвазивные:
1	Уровень антител IG в крови	79-90%	76-85%	Не рекомендован после эрадикации НР. Чувствительность появляется на 21 день после инвазии бактерии и сохраняется длительно после эрадикации	Дешевый, простой
2	Уреазный дыхательный тест	> 95%	> 95%	Предпочтителен у детей и беременных. Рекомендован до терапии, 28 дней после терапии антибиотиками и препаратами висмута и 7-14 дней после терапии блокатарами протонной помпы	Дорогой, простой
3	Выявление антигенов HР в кале - До терапии - Поликлональный - Монокланальный - После терапии - Поликлональный - Моноклональный	93% 97%   92% 97%	91% 96%   86% 95%	Альтернативный дыхательному тесту. Рекомендован в качестве скринингового теста до терапии и после терапии, а также совместно с дыхательным тестом	Дешевый, простой

Показания для диагностики HР подразделяются на основные, или установленные, и относительные, или спорные.

Основными показаниями для диагностики HР являются:

1. активно прогрессирующая язва желудка или 12-перстной кишки;
2. документально подтвержденная язвенная болезнь без проведенной эрадикационной терапии;
3. зрелоклеточные MALT-лимфомы желудка;
4. состояние после эндоскопической резекции ранней стадии рака желудка;
5. неисследованная диспепсия.

Относительными или спорными показаниями для диагностики HР являются:

1. неязвенная диспепсия;
2. ГЭРБ;
3. НПВС-ассоциированная диспепсия;
4. высокий популяционный риск рака желудка;
5. железодефицитная анемия неясной этиологии.

Эрадикационная терапия HР включает несколько схем, которые подразделяются на 2 линии. При инфекции HР, диагностированной впервые, эрадикационная терапия проводится по первой линии, и показания для ее проведения подразделяются на абсолютные и относительные.

Показания для эрадикационной терапии HР первой линии:

Абсолютные:

1. все пациенты с HР-ассоциированной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, вне зависимости от стадии течении болезни;
2. MALT-лимфома желудочно-кишечного тракта;
3. состояние после эндоскопической резекции ранней стадии рака желудка;
4. необследованная диспепсия у лиц моложе 55 лет, некупируемая 4-недельным курсом ингибиторов протонной помпы и 4-недельным курсом антацидов.

Относительные:

1. ГЭРБ;
2. НПВС-ассоциированная диспепсия;
3. высокий популяционный риск рака желудка;
4. железодефицитная анемия неясной этиологии.

Эрадикационная терапия HР 1-й линии:

Категории пациентов	Препараты и дозы
Пациент без аллергии к пенициллинам и не применявший ранее макролиды	Омепразол 20 мг 2 раза в день Кларитромицин 500 мг 2 раза в день Амоксициллин 1000 мг 2 раза в день В течение 10-14 дней
Пациент с аллергией к пенициллинам, не применявший ранее макролиды, с наличием противопоказаний к проведению квадротерапии	Омепразол 20 мг 2 раза в день Кларитромицин 500 мг 2 раза в день Метронидазол 500 мг 2 раза в день В течение 10-14 дней

Эрадикационная терапия H.pylori 2-й линии – квадротерапия, используется как терапия спасения при резистентном течении:

• Препарат висмута 525 мг 4 раза в день
• Метронидазол 250 мг 4 раза в день
• Тетрациклин 500 мг 4 раза в день
• Омепразол 20 мг 2 раза в день
• В течение 10-14 дней

Влияние эрадикации на положительный эффект в лечении МАLТ-лимфом ЖКТ, рака желудка, ИТП и ЖДА

1. МАLT-лимфомы ЖКТ и рак желудка возникают в органах, в которых лимфоидная ткань появляется после хронического персистирующего воспаления. Это происходит в ответ на инфекцию (хеликобактерный гастрит). Аномальный клон возникает на фоне персистирующей реактивной пролиферации. Со временем он замещает нормальную В-клеточную популяцию и приводит к развитию MALT-лимфомы. В 1995 г. Международной ассоциацией по изучению рака (IARC) H.pylori признан абсолютным канцерогеном и определен как важнейшая причина злокачественных новообразований желудка у человека. При локализованной форме эрадикация позволяет в 50-80% достичь регресса опухолевой массы и длительной ремиссии у пациентов не только со зрелоклеточными МАЛТомами, но и с ранней стадией H.Pylori-позитивной диффузной В-крупноклеточной лимфомой (ДВККЛ), при этом нет доказательств, что эрадикация H.pylori снижает риска возникновения аденокарцином желудка.

2. ИТП. Взаимосвязь между хеликобактерной инфекцией (ХИ) и ИТП заподозрена благодаря исследованиям, показавшим рост числа тромбоцитов после эрадикации ХИ. Однако существует и альтернативное объяснение этого эффекта, такое как эрадикация бактерий, отличных от H pylori, или иммуномодулирующий эффект этой терапии сам по себе. Более того, последние данные показывают, что эффект от такой терапии наблюдается независимо от результатов эрадикационной терапии. При этом тромбоцитарный ответ на противо-хеликобактерную терапию получен у 49.6%.

3. Железодефицитная анемия. Множество исследований говорят о потенциальной связи необъяснимой другими причинами ЖДА и наличия инфекции H. Pylori у пациента, основываясь на возможном развитии пангастрита с последующей ахлоргидрией, снижением секреции аскорбиновой кислоты и уменьшением всасывания железа. Другие объясняют связь этого эффекта и ЖДА возможностью оккультных кровопотерь из эрозий на слизистой и секвестрацией и утилизацией железа этим микроорганизмом. Несмотря на явную взаимосвязь, до сих пор не обнаружено улучшения течения анемии при лечении железосодержащими препаратами с сопроводительной терапией антибиотиками.

Для снижения частоты рецидивов НР рекомендована после эрадикационной терапии смена зубных щеток, санация полости рта (удаление зубного камня). Нет единого мнения относительно проведения диагностики и эрадикации в случае обнаружения НР у лиц, имеющих тесный контакт с пациентом, которому была проведена эрадикация. По нашему мнению диагностика НР должна проводиться у всех тесно контактирующих лиц. Целесообразность эрадикации НР зависит от показаний, указанных выше. Возможным неблагоприятным эффектом эрадикации является аллергия на антибиотикотерапию и развитие клостридиального колита в течение 4-6-недельного срока после эрадикации.

Эрадикационная терапия НР статистически достоверно в 50-80% приводит к регрессу МАLТ-лимфом ЖКТ и к 49.6% ремиссий при ИТП, не влияет на риск возникновения аденокарцином, нет достоверных данных о влиянии на течение ЖДА.

Подготовила А. Федулова,

Литература:

1. Киушкин А.А., Садоков В.М. Значение операционных характеристик теста при выборе метода диагностики инфекции Н.pylori. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2002, №4.
2. Корниенко Е.А. и соавт. Хелпил-тест, Хелик-тест и аммиачный дыхательный тест в диагностике инфекции Н.pylori. Клиническая лабораторная диагностика, 2000, №1, С.41-43.
3. Логинов А.С., Васильев Ю.В., Зеленикин С.А., Касьяненко В.И. Сравнительные данные применения некоторых современных методов исследования в диагностике Helicobacter pylori. Российский Гастроэнтерологический журнал, 1993, №2.
4. Donald M. A. and Roberto S. Does Helicobacter pylori Eradication Therapy Result in a Platelet Count Improvement in Adults with Immune Thrombocytopenic Purpura Regardless of H pylori Infection? ASH Evidence-based Review 2008 Hematology 2008.
5. Fontham E.T., Ruiz В., Perez A. et al. Determinants of Helicobacter pylori infection and chronic gastritis. Am. J. Gastroenterol., 1995, Vol. 90(7), pp.1094-101.
6. Harsch А., Hahn Е.G., Konturek P.C. Pseudomembranous colitis after eradication of Helicobacter pylori infectionwith a triple therapy. Med Sci Monit, 2001; 7(4).
7. Momynaliev K., Smirnova O., Kudryavtseva L. European Journal of Clinical Microbiology& Infectious Diseases, Volume 22, Number 9 / sept 2003, pp.573-574.
8. Kolk H., Maaroos H. Do dyspeptic patients under the age of 45 need to be investigated? 6-th United Europian Gastoenterology Week, 18-23 October 1997, Abstracts-on-disk, p.58 1404.
9. Suerbaum S., M.D., and Michetti P., M.D. Helicobacter pylori Infection. Volume 347:1175-1186. The New English Journal of Medicine, October 10, 2002, Number 15.
10. William D. Chey, M.D., F.A.C.G., A.G.A.F., F.A.C.P., Benjamin C.Y. Wong, M.D., Ph.D., F.A.C.G., F.A.C.P. American College of Gastroenterology Guideline on the Management of Helicobacter pylori Infection and the Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. American Journal of Gastroenterology, 2007, 102:1808-1825.