Трансплантация у пожилых пациентов

Transplant in the Older Patient

Presented by Sergio Giralt, MD, Deputy Chairman, Professor, The University of Texas MD Anderson Cancer Center, Houston, TX.

Reported by Edward A. Faber, Jr., DO, MS.

Аллогенные трансплантации с миелоаблативными режимами из-за высокой токсичности и не связанной с рецидивом (NRM) смертности редко выполняются у пациентов старше 50 лет. Соответственно, аутологичные трансплантации редко делаются пациентам старше 65 лет. Повышение уровня NRM у пожилых пациентов четко не охарактеризовано, хотя возраст коррелирует с частотой GVHD и NRM. Последние десятилетия (1984-2002) показали увеличение количества проведенных аллогенных трансплантаций у пациентов 41-50 лет и старше 50 лет и аутологичных трансплантаций у пациентов старше 60 лет. Это связано с усовершенствованием терапии «сопровождения», возможностью использования периферических стволовых клеток крови (PBSC) и HLA- типированием. Однако число пациентов старше 55 лет, подвергшихся аллогенной трансплантации, остается чрезвычайно низким (10%). Хотя коморбидность больше распространена у пожилых больных, выгода менее агрессивного подхода может перевесить риски. Существуют однако ситуации, когда пожилым пациентам необходима агрессивная терапия.

Исследования режимов пониженной интенсивности (RIC) отталкивались от эффекта пересадки ткани против опухоли, продемонстриро-ванного способностью лимфоцитарных донорских инфузий повторно вызвать ремиссию у пациентов с рецидивами после аллогеннной трансплантации. Число пациентов в возрасте до 55 лет с проведенными аллогенными трансплантациями увеличилось за счет проведения режимов RIC, но очень немного – за счет старшей возрастной группы, которым была проведена аллогенная трансплантация. Важно отметить, что исследования, касающееся пожилых пациентов, обычно неоднородны относительно ответов до HCT, интенсивности дозы различных режимов RIC и минимально аблационных режимов. Интенсивность дозы, как известно, важна для контроля болезни после аллогенной трансплантации, но никакие испытания не демонстрируют превосходство одного режима над другим.

Выбор времени проведения HCT у пожилых пациентов с ОМЛ/МДС может вызывать затруднения. Обнаружение подходящего донора и адресация к более низкому статусу работы – объективные трудности при проведении трансплантации. Даже когда пациенты достигают полной ремиссии, менее 15 % этих больных подвергаются алло-HCT. Хотя безопасность и эффективность алло-HCT улучшаются, трудно избежать связанной с пересадкой смертности (TRM) – 40% в течение трех лет для этой группы. Также до начала этой процедуры все преимущества и риски должны быть обсуждены с пациентом, донором и их семьями. У пожилых пациентов с неходжкинскими лимфомами и хроническим лимфоцитарным лейкозом проведенные предварительные исследования с использованием алло-HCT дают ободрительные результаты.

Режимы RIC дают врачам и пациентам метод выбора долгосрочного контроля болезни. Отношение риск/выгода зависит от болезни и статуса пациента. Стратификация риска с помощью индекса коморбидности может помочь врачам лучше определиться в возможности проведения трансплантации и режима кондиционирования. Сам по себе возраст больше не должен быть противопоказанием для алло-HC. Долгосрочный контроль болезни с хорошим качеством жизни возможен и должен планироваться. Будущие исследования новых методов лечения, с или без трансплантации, могут позволить пожилым пациентам с ОМЛ или МДС надеяться на длинную и активную жизнь.

Литература:

1. de Lima M, Anagnostopoulos A, Munsell M, et al. Nonablative versus reduced-intensity conditioning regimens in the treatment of acute myeloid leukemia and high-risk myelodysplastic syndrome: Dose is relevant for long-term disease control after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Blood. 2004;104:865-872.
2. Estey E, de Lima M, Tibes R, et al. Prospective feasibility analysis of reduced-intensity conditioning (RIC) regimens for hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) in elderly patients with acute myeloid leukemia (AML) and high-risk myelodysplastic syndrome (MDS). Blood. 2007;109:1395-1400.
3. Gale R, Bortin MM, van Bekkum DW,et al. Risk factors for acute graft-versus-host disease. Br J Haematol. 1987;67:397-400.
4. Giralt S, Estey E, Albitar M, et al. Engraftment of allogeneic hematopoietic progenitor cells with purine analog-containing chemotherapy: harnessing graft-versus-leukemia without myeloablative therapy. Blood. 1997;89:4531-4536.
5. Horowitz M, Loberiza FR, Bredeson CN, et al. Transplant registries: guiding clinical decisions and improving outcomes. Oncology. 2001;15:649-659.
6. Kiss TL, Sabry W, Lazarus HM, et al. Blood and marrow transplantation in elderly acute myeloid leukaemia patients – older certainly is not better. Bone Marrow Transplant. 2007;40:405-415.
7. Loberiza F. Report on state of the art in blood and marrow transplantation. IBMTR/ABMTR Newsletter. 2004;10: 7-10.
8. Ringde'n O, Horowitz MM, Gale RP, et al. Outcome after allogeneic bone marrow transplant for leukemia in older adults. JAMA. 1993;270:57-60.
9. Sorror M, Storer B, Sandmaier BM, et al. Hematopoietic cell transplantation-comorbidity index and Karnofsky performance status are independent predictors of morbidity and mortality after allogeneic nonmyeloablative hematopoietic cell transplantation Cancer. 2008;112:1992-2001.
10. Wallen H, Gooley TA, Deeg HJ, et al. Ablative allogeneic hematopoietic cell transplantation in adults 60 years of age and older. J Clin Oncol. 2005; 23:3439-3446.
11. Wong R, Giralt SA, Martin T, et al. Reduced-intensity conditioning for unrelated donor hematopoietic stem cell transplantation as treatment for myeloid malignancies in patients older than 55 years. Blood. 2003;102:3052-3059.
12. cibmtr.org