Плюсы и минусы терапии агрессивных лимфом с включением мабтеры
(презентация трех случаев)

Семилетняя полная ремиссия СПИД-Беркитт-лимфомы тонкой кишки с обширной ее резекцией
после трех A-B блоков с мабтерой на фоне высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ)

Авторы: А.В. Пивник¹, В.Н. Серегин², В.С. Канин³, А.О. Туаева⁷, Ю.А. Пархоменко², О.А. Тишкевич², Ю.А. Криволапов⁴, А.М. Ковригина⁵, А.Б. Перегудова², В.В. Оськина², Е.И. Иванников², О.А. Глинщикова⁶, Н.Н. Шаркунов⁶

1. Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова, кафедра гематологии
2. МГЦ СПИД, КИБ № 2
3. Хабаровский краевой онкодиспансер, отделение химиотерапии
4. ЛОБО, г. Санкт-Петербург
5. РОНЦ РАМН
6. ГНЦ РАМН
7. ГКБ №60

Больной Г.Д.А., 1969 г.р. Диагноз ВИЧ-инфекции установлен в 2000 г. Жизнь в группе риска 10 лет.

В июне 2001 г. вирусная нагрузка – 7,5 млн. копий в мкл. СД4 20 кл/мкл, выявлены герпес, орофарингеальный кандидоз, кондиломы. Начало ВААРТ. Без гепатитов.

С января 2004 года больной стал отмечать потерю веса, беспокоили лихорадка, диарея. При обследовании на КТ – опухоль брюшной полости.

В марте 2004 г. госпитализирован в хирургическое отделение КИБ №2, где произведена резекция нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, тощей кишки, наложение позадиободочного дуоденоилеоанастомоза, дренирование брюшной полости (рис.1).

Биопсия удаленной опухоли: лимфома Беркитта, подтвержденная ИГХ (рис.2).

Трепанобиопсия: костный мозг не изменен.

Рис.1. Октябрь 2005 г. Следы лапаротомии и дренирования желчного пузыря.

Рис.2. Лимфома Беркитта, гистологический препарат лимфомы кишечника.

Начата предфаза программной терапии тремя блоками A-B BFM-90 (дексаметазон 40 мг, циклофосфан 400 мг 1-5 дни). В дальнейшем проводилась терапия мабтерой 500 мг на введение в каждом курсе блоков A-B.

Блок А: ифосфамид 2.0 грамма 1-5 день + дексаметазон 20 мг 1-5-й день + метотрексат 1000 мг в 1-й день + цитозар 300 мг 4-5-й дни + вепезид 200 мг 4-5-й дни.

Блок В: циклофосфан по 200 мг 1-5 день + метотрексат 1000 мг в 1-й день за четыре часа с лейковорином через сутки 25 мг 4 раза в день – три дня + доксорубицин 50 мг 3-4-й день + винбластин 10 мг 1 день.

Рис.3. Динамика вирусной нагрузки и CD4 в процессе проведения ПХТ с мабтерой.

Проводились люмбальные пункции с введением 3 препаратов (преднизолон 30 мг, цитозар 15 мг, метотрексат 30 мг). Такие пункции выполнялись в каждом из 6 курсов.

В нулевой день каждого курса вводилась мабтера 500 мг.

После завершения предфазы и первого блока А у больного развилась флегмона правой боковой стенки живота. В хирургическом отделении КИБ №2 произведено вскрытие, некрсеквестрэктомия и дренирование абсцесса правой боковой стенки живота.

Через четыре недели курсовая ПХТ продолжена с сохранением интервалов.

Каждый курс ПХТ осложнялся коротким (3-5 дней) агранулоцитозом, купировался нейпогеном.

В ноябре 2004 г. после завершения шестого курса выписан в удовлетворительном состоянии, со значительной прибавкой веса и активности. Достигнута полная ремиссия, подтвержденная УЗИ и КТ. Весь период химиотерапии продолжал получать ВААРТ с короткими перерывами на несколько дней курса.

Через год CD4 190 кл/мкл, ВН – 400 копий в мкл.

Больной вернулся к активному образу жизни, набрал вес до нормы, 2007 г. – CD4 240 кл/мкл. ВН не определяется.

В 2008 году представлен как демонстрация случая на конференции по злокачественным лимфомам. 2010 год – остается в полной ремиссии лимфомы. Продолжает ВААРТ. Вирусная нагрузка не определяется, CD4 около 300 кл/мкл.

Приведенное наблюдение показывает, что проведение стандартных мероприятий при абдоминальной катастрофе, при запущенной агрессивной лимфоме приводит к излечению от этих заболеваний, определяющих СПИД, оставляя в дальнейшем контроль ВИЧ с помощью ВААРТ.