Мультицентровый анализ 80 трансплантаций солидных органов с последующим развитием лимфопролиферативных заболеваний: результаты и прогностические факторы

Multicenter Analysis of 80 Solid Organ Transplantation Recipients With Post-Transplantation Lymphoproliferative Disease: Outcomes and Prognostic Factors in the Modern Era

AM Evens, KA David, I Helenowski, B Nelson, D Kaufman, SM Kircher, A Gimelfarb, E Hattersley, LA Mauro, B Jovanovic, A Chadburn, P Stiff, JN Winter, J Mehta, K Van Besien, S Gregory, LI Gordon, JM Shammo, SE Smith, SM Smith.
Опубликовано: J Clin Oncol. 2010 Jan 19 [Epub Ahead of Print].

Выживаемость пациентов, развивающих после трансплантации солидных органов (SOT) лимфопролиферативные заболевания (PTLD), остается плохой. Традиционные схемы лечения дают эффект менее <50%, и частота длительных ремиссий редка. При лечении диффузной В-крупноклеточной лимфомы комбинацией ритуксимаба, циклофосфамида, доксорубицина, винкристина и преднизолона долгосрочная выживаемость составляет 60-65%. Неясно, мог ли бы ритуксимаб улучшить результаты у пациентов с PTLD. В большинстве исследований по PTLD ритуксимаб использовался как терапия спасения после неудачи иммунной супрессии (RI). Многие из этих исследований проводились прежде, чем ритуксимаб стал стандартной терапией первой линии для В-клеточных лимфом.

Это ретроспективное исследование зарегистрировало 91 взрослого пациента с PTLD, которые лечились в Северо-западном Университете, Университете Чикаго, Университете Лойола между январем 1998 г. и январем 2008 г. Из этих пациентов 80% получали ритуксимаб как терапию первой линии. Анализ был основан на данных о 80 пациентах.

Самые частые типы SOT: почка (46%), печень (21%), почка и поджелудочная железа (12%) и сердце (10%). Медиана времени от SOT до диагноза PTLD составляла 48 месяцев. Диагноз PTLD был установлен в раннем периоде (<12 месяцев) у 31 пациента (39%) и поздно (>1 год) у 49 пациентов (61%), включая 12 пациентов, которые были диагностированы спустя более 10 лет после SOT. У пациентов, которые были позитивны по вирусу Эпштейн-Барра (EBV), медиана времени до диагноза составила 11.5 месяца, по сравнению с 69 месяцами у пациентов, которые были негативны по EBV (P=.002). В целом, у 13% была вовлечена центральная нервная система (CNS), у 35% было >1 экстранодального органа и у 62% – повышение уровня ЛДГ.

Все пациенты получили RI как часть начальной терапии, и 64 пациента (80%) получили ритуксимаб. Ритуксимаб был назначен при RI как терапия первой линии у 59 пациентов (74%). Среди EBV-позитивных пациентов (n=39) получающие ритуксимаб имели тенденции болезни более низкого риска чем те, кто получал ритуксимаб и химиотерапию.

Медиана наблюдения составила 40 месяцев. 3-летняя выживаемость без прогрессирования (PFS) и полная выживаемость (OS) составляли 57% и 62% соответственно. Среди 13 пациентов, умерших через 6 недель или меньше от момента диагноза, возраст >45 лет (n=9), трансплантация почки (n=9), вовлечение CNS (n=4) и EBV-позитивный PTLD (n=6). Эти 13 пациентов умерли от прогрессирования PTLD.

Для пациентов с мономорфной PTLD (n=54) 3-летний PFS и OS составляли соответственно 55% и 57%, в сравнении с 61% и 76% для имеющих полиморфный характер болезни. В целом, из 34 пациентов, продемонстрировавших прогрессирование болезни, 91% имели рецидив в течение 12 месяцев после диагноза PTLD. Среди пациентов, получивших ритуксимаб как часть терапии первой линии (n=59), 3-летний PFS и OS составляли 70% и 73% соответственно. Для пациентов, которые не получали ритуксимаб, 3-летний PFS и OS были заметно ниже, в 21% (P<.0001) и 33% (P=.0001) соответственно.

Результаты многомерного анализа исключили терапию ритуксимабом из-за смещения, вызванного недостаточным числом случаев его предопределенного использования. В этой модели вовлечение CNS и костного мозга, гипоальбуминемия были существенными прогностическими факторами выживаемости. Модель выживаемости, основанная на этих 3 прогностических факторах, привела к различным результатам 3-летней PFS и OS, основанной на присутствии 0, 1 или 2 факторов. 3-летняя PFS для этих групп составляла 84%, 66% и 7% соответственно (P<.001). 3-летняя OS, используя ту же самую модель, – 93%, 68% и 11% соответственно (P<.001).

Отторжение трансплантата произошло у 16 пациентов (19%) или во время терапии, или в течение 12 месяцев после ее завершения. Для этих пациентов 3-летние PFS и OS составляли 50% и 56% соответственно. Поздняя PTLD (>1 года после трансплантации) и использование химиотерапии были факторами, предвещающими отторжения. В заключение, комбинация ритуксимаба в терапии первой линии с RI была связана со значительно улучшенным PFS и OS у пациентов с PTLD. Вовлечение CNS и костного мозга, гипоальбуминемия были существенными прогностическими факторами выживаемости.

Подготовил А.В. Колганов