print close

ASCO 2009: Обзор по гематологии. Современное практическое значение

ASCO 2009: E-Review in Hematology

Dr. Rosen
Опубликовано: 8 Июнь 2009 г.

Несмотря на полученные за последние 5 лет авансы в понимании и лечении гематологических заболеваний, по-прежнему, это - крайне серьезный вызов клиницистам. Мы всегда ждем результатов исследований, представляемых на годовом собрании американского Общества Клинической Онкологии (ASCO), надеясь, что они повлекут изменения практики для нас и изменение жизни наших пациентов. В этом году, на 45-ом конгрессе ASCO в Орландо, мы вместо этого услышали результаты, которые только рафинировали или утвердили часто используемые подходы.

Введение ритуксимаба в схемы лечения лимфом было, возможно, самым большим прогрессом в терапии этого заболевания. Как показали многочисленные исследования, представленные в 2009 году на ASCO, теперь он используется в комбинации с СНОР или другими схемами и его роль продолжает выкристализовываться.

По существу, использование ритуксимаба в любой период лечения, предполагает получение значительной прибавки к эффективности у многих типов лимфом, включая фолликулярную лимфому (FL) и агрессивные лимфомы, такие как диффузная В-крупноклеточная (DLBCL). Интересно, что мы теперь слышим результаты о начатых до эры ритуксимаба, исследованиях, и теперь, мы должны определить, как их результаты применяются в новое время. Мы оцениваем, можно ли проводить эскалацию доз при проведении R-СНОР и должны ли мы продлевать терапию ритуксимабом.

Множественная миелома (ММ) бросает вызов в связи с сохраняющейся более низкой (10%) частотой 5-летней выживаемости у пациентов старше 65 лет, по сравнению с более молодым контингентом. Крайне необходимы стратегии для улучшения результатов лечения пожилых. Пройдя этап одобрения бортезомиба, мы теперь оцениваем талидомид и леналидомид. А так же другие ингибиторы протеосом, которые возможно будут более эффективны у резистентных к терапии пациентов. Резюме ASCO в этом обзоре, обращаются к этим вопросам, и должны помочь в решении обозначенных проблем.

R-CHOP14 No More Effective Than R-CHOP21 in DLBCL

R-CHOP14 не более эффективен, чем R-CHOP21 при DLBCL

Для диффузной В-крупноклеточной лимфомы результаты выживаемости были улучшены при добавлении ритуксимаба к стандартному СНОР21. По сравнению со стандартным режимом CHOP21 у 14-дневного цикла СНОР, как показывали, в некоторых исследованиях имелись преимущества. В результате Cunningham и другие (абстракт 8506) сравнил эти режимы в комбинации с ритуксимабом (R-CHOP21 против R-CHOP14) в большом исследовании, включившим более 1 000 пациентов, почти две трети, из которых имели III/IV стадию болезни. Исследование важно, поскольку оно отражает то, что многие делали подобное, приспосабливая R-CHOP к интенсификации дозы.

Не было получено никаких преимуществ в интенсификации курса. Наблюдение составляло менее 2 лет. В стандартной группе мы действительно видели немного большую частоту нейтропений (пациенты автоматически не получали G-CSF). Однако преимуществ по выживаемости получено не было. Тем временем, основанный на многочисленных результатах, полученных до настоящего времени, R-CHOP21 остается стандартом лечения.

Длительное использование ритуксимаба может быть выгодно при FL

Монотерапия ритуксимабом приносит эффективность между 50 % и 70 % при фолликулярной лимфоме, в зависимости от изучаемого контингента. Исследование Ghielmini с соавторами (абстракт 8512) проводилось для определения пропорции пациентов, которые могли бы ответить на длительный подход к лечению и опознавания прогностических факторов.

Пациенты, которые ответили на 4 еженедельную терапию ритуксимабом, были рандомизированы к консолидации с 4 дополнительными дозами в 2-месячных интервалах или к наблюдению. Пациенты, которые получали дополнительно ретуксимаб, продемонстрировали более длительную безпрогрессивную выживаемость в течение пяти лет (практически удвоение). Единственным существенным прогностическим фактором безсобытийной выживаемости при многомерном анализе, была консолидация ритуксимабом.

В то время как это исследование не продемонстрировало ясного сигнала безопасности, повышается беспокойство, что длительное использование ритуксимаба связано с развитием, хотя редко, прогрессивной мультифокальной лейкоэнцефалопатии. Наша группа указала на эту ассоциацию в статье, опубликованной в сентябре в журнале Blood. Потенциальный риск, связанный с очень длительным использованием ритуксимаба, является единственным фактором, заставляющим задуматься о возможности длительного использования, хотя также возможно, что продолжительность не имеет никакого отношения к риску. Могли ли методы лечения, нарушающие иммунную систему, быть вредными при длительном применении, проблема, в которой мы должны разобраться прежде, чем обосновать поддерживающую терапию ритуксимабом как новый стандарт лечения.

Rituximab Adds Benefit to Chemotherapy in DLBCL

Rituximab Добавляет Преимущест при химиотерапии DLBCL

При DLBCL мы знаем, что использование ритуксимаба с СНОР может улучшить выживание. Многие исследования также показали увеличивающееся выживание при комбинировании ритуксимаба с более интенсивным режимом СНОР, сочетаясь с аутологичной трансплантацией у молодых больных с наличием нескольких факторов плохого прогноза.

Mounier с соавторами (абстракт 8507) оценил этот подход - выгодно ли по выживаемости объединение ритуксимаба с интенсивным режимом ACVBP (адриамицин, циклофосфамид, виндезин, блеомицин, преднизон) у пациентов моложе 60 лет с не менее чем двумя факторами плохого прогноза? Исследование было начато несколько лет назад, когда польза от использования ритуксимаба не была так очевидна.

При сравнении с историческими данными по больным, получавшим только добавление ритуксимаба значительно увеличило эффективность - 73 % в этом исследовании, и значительно увеличили (76%) выживаемость без прогрессирования и полную выживаемость (81 %) в 3 года. Результаты казались здравыми даже для пациентов с многочисленными факторами плохого прогноза. Уровень токсичности были одинаков как с ритуксимабом, так и только при проведении ACVBP.

Так как большинству пациентов была проведена трансплантация, мы не можем полностью определить пользу ее проведения, хотя мы действительно видели несколько лучшие результаты после трансплантации. Это - все еще только исследование II фазы, и есть вопросы, на которые еще нужно ответить прежде, чем результаты смогут быть воспроизведены в общей практики.

Дополнение к терапии талидомида может улучшить результаты лечения у пожилых пациентов с множественной миеломой.

Комбинация VMP (бортезомиб, мелфалан и преднизон), как показывали, превосходила схему MP. Для пациентов, которые вновь рецидивируют или резистентны, добавление талидомида к VMP, позволяет получить полный ответ на лечение. Большое рандомизированное исследование, представленное на ASCO Palumbo (абстракт 8515) оценило эффект талидомида при комбинации с VMP у ранее не леченных больных. Препарат назначался в течение 35 дней одномоментно с VMP. Пациенты получили девять 5-недельных циклов.

За 3 года не было никаких существенных различий среди группы VMP и группы VMPT по показателям безрецидивной выживаемости, хотя в цифровой форме больше пациентов было без прогрессирования в группе с добавлением талидомида. Было, однако, очень существенное различие в частоте полных ответов (35 % с талидомидом против 21 % только с VMP). Частота развития периферической нейропатии в обеих группах была одинаковой. В этом исследовании инфузия бортезомиба раз в неделю привела к меньшему количеству нейропатий, чем было отмечено при введении два раза в неделю.

Similar Outcomes With R-ICE or R-DHAP in Relapsed DLBCL

Сравнение Результатов R-ICE и R-DHAP при рецидиве DLBCL

У пациентов с рецидивом при DLBCL химиотерапия спасения, сопровождаемая высокодозной терапией и аутологичной трансплантацией, является стандартом лечения. Исследование CORAL (абстракт 8509), рандомизированное исследование интернациональной группы, сравнило режимы, которые наиболее часто используются - R-ICE (ифосфамид, карбоплатин, этопозид + ритуксимаб) и R-DHAP (дексаметазон, цитарабин, цисплатин+ритуксимаб.

Пациенты, которые ответили на BEAM и ASCT, были рандомизированы к наблюдению или поддержке ритуксимабом в течении 1 года. Исследование нашло, что у обоих режимов были схожая активность и способность мобилизации, хотя при проведении R-ICE было меньше неблагоприятных событий. Исследователи оценили прогностические факторы и нашли, что предшествующая терапия ритуксимабом, рецидив менее чем через 12 месяцев и интернациональный прогностический индекс > 1 характеризуют снижение эффективности и более короткую выживаемость.

Продолжается коррелятивное исследование биомаркеров для улучшения выявляемости пациентов с плохим прогнозом. Новый профиль пациентов, которые рецидивируют/резистентны после терапии ритуксимабом, как ожидается, будет определен по окончанию исследования CORAL. Тем временем, эти режимы индукции, кажется, эквивалентны, хотя R-ICE может быть немного менее токсичным и является моим собственным привилегированным режимом.


Участники проекта:

ОНКОЛОГИЯ.ру – профессиональный ресурс для специалистов-онкологов Портал для пациентов, их родственников и близких Cайт для врачей по проблемам онкогематологии-СПИД проф. Пивника А.В. Журнал КЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ Журнал ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ Журнал ВОПРОСЫ ГЕМАТОЛОГИИ/ОНКОЛОГИИ И ИММУНОПАТОЛОГИИ В ПЕДИАТРИИ