print close

Острые миелоидные лейкозы у взрослых: клинические рекомендации ESMO
(Европейского общества Клинической Онкологии) по диагностике, лечению и наблюдению

Acute myeloblastic leukemia in adult patient: ESMO Clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up

M.Fey & M.Dreyling
On behalf of the ESMO Guidelines Working Group

Опубликовано: Annals of Oncology 19 (suppl 2): ii58-59, 2008

Эпидемиология

В странах Европы частота острых миелоидных лейкозов (ОМЛ) у взрослых составлят 5-8 случаев на 100 000 человек в год. Ежегодная смертность от этого заболевания достигает 4-6 случаев на 100 000.

Методы диагностики

Для установления диагноза необходимо проведение следующих исследований:

Определение группы риска

Для определения группы риска важнейшее значение имеют следующие параметры:

Выявление следующих хромосомных транслокаций определяет благоприятный прогноз: t(15;17) при остром промиелоцитарном лейкозе, t(8;21) при ОМЛ и t(16;16) при остром миеломонобластном лейкозе с эозинофилией. Кроме того, в группу благоприятного прогноза относят пациентов с выявленными мутациями генов нуклеофосмина (NPM) и C/EBPα [IIA].

Предшествующий миелодиспластический синдром или комплексные хромосомные аберрации, так же, как мутации гена FLT3, предполагают неблагоприятный прогноз заболевания.

Сопутствующие соматические заболевания, такие как ИБС или сахарный диабет, должны учитываться при планировании высокодозной полихимиотерапии. Пациенты старше 60 лет также более подвержены осложнениям лечения, и, кроме того, в этой группе чаще выявляются неблагоприятные хромосомные аномалии, что ассоциируется с неблагоприятным прогнозом.

Всем пациентам рекомендуется выполнение компьютерной томографии (КТ) грудной клетки для исключения инфекционных очагов, так же, как КТ или УЗИ брюшной полости для исследования размеров и возможных нарушений печени, почек и т.д. Кроме того, необходимо проведение электрокардио-графического и эхокардиографического исследования, особенно для пациентов с кардиологическим анамнезом [A].

В дополнение к клиническому и биохимическому анализам крови должно быть выполнено коагулологическое исследование, позволяющее выявить возможные нарушения свертывания (особенно при ОПЛ). Всем больным необходимо установление центрального венозного катетера.

HLA-типирование проводится пациентам и их потенциальным родственным донорам в тех случаях, если планируется проведение аллогенной трансплантации костного мозга (ТКМ) [A].

Тактика терапии

Лечение включает в себя курсы полихимиотерапии (ПХТ), проводящиеся с целью индукции и консолидации ремиссии. Оптимальной целью должно быть излечение больного. Кандидаты для аллогенной ТКМ должны быть определены в ранние сроки: во время индукции ремиссии. Пациентам с низким функциональным статусом и серьезными сопутствующими заболеваниями, которым невозможно проведение адекватной терапии, планируется паллиативное лечение.

Оптимальным является проведение терапии в рамках клинических исследований под руководством ведущих центров и в лечебных учреждениях широкого профиля, обладающих соответствующим оборудованием и квалифицированным персоналом. Необходимо тесное сотрудничество с отделениями трансплантации костного мозга, со специалистами по инфекционным болезням, адекватная трансфузиологическая служба и психо-онкологическая поддержка.

Индукционная химиотерапия

Полихимиотерпия должна начинаться после подтверждения диагноза. Больным с гиперлейкоцитозом до момента подтверждения диагноза проводятся лечебные лейкаферезы.

Индукционная полихимиотерапия в качестве обязательных составляющих включает антрациклины и цитозин-арабинозид [II,A]. Отсутствие ответа на два курса такой терапии считается рефрактерностью к лечению. Терапия ОПЛ должна быть дополнена полностью транс-ретиноевой кислотой (АТРА) [II,A]. Гемопоэтические ростовые факторы могут быть использованы при проведении высокодозной ПХТ, но их роль в «праймировании» лейкемических клеток во время химиотерапевтического лечения пока не подтверждена.

Консолидационая полихимиотерапия

Пациенты, у которых достигнута ремиссия после индукции, должны пройти один или несколько консолидационных курсов ПХТ [II,A]. Пока нет единого мнения о «лучшей» стратегии постремиссионной терапии.

Больные из группы благоприятного прогноза могут проходить только полихимиотерапевтическое лечение, предпочтительно – включающее высокие дозы цитарабина.

Все другие пациенты при наличии совместимого сиблинга являются кандидатами для проведения аллогенной ТКМ в первой ремиссии [III,A]. В настоящее время применение низкодозных режимов кондиционирования позволяет проводить ТМ больным старше 40-45 лет. Пациенты из группы высокого риска, не имеющие совместимого сиблинга, могут быть кандидатами для ТКМ от неродственного донора [III,A]. В случае несовместимости по KIR-рецепторам может рассматриваться гаплоидентичная трансплантация.

Пациенты, не достигнувшие полной ремиссии после первого курса индукции, считаются относящимися к группе высокого риска потери ремиссии, и должны рассматриваться как кандидаты для проведения алогенной трансплантации.

Роль высокодозной консолидационной терапии с поддержкой аутологичными гемопоэтическими стволовыми клетками при ОМЛ неоднозначна. Поддерживающая терапия АТРА успешна лишь при ОПЛ [III,A].

Терапия рефрактерных случаев и рецидивов

Пациенты во второй и последующих ремиссиях могут считаться кандидатами для алогенной ТКМ от совместимого неродственного донора. При рецидиве ОПЛ возможна индукция ремиссии триоксидом мышьяка (даже у пациентов, резистентных к АТРА) [III,B].

Оценка ответа на терапию

Ответ на индукционную терапию оценивается с помощью тщательного клинического обследования, последовательных анализов крови и костного мозга. Во время аплазии после индукционного курса возможно исследование пунктата костного мозга для определения раннего ответа или персистенции бластных клеток. Обычными критериями ответа при ОМЛ являются:

Наблюдение

Пациенты должны находиться под клиническим наблюдением и регулярно обследоваться для ранней диагностики возможного рецидива. Значение частых исследований костного мозга у больных в ремиссии без клинических и гематологических признаков рецидива до конца не определено.

Замечания

Уровень достоверности [I-V] и степень рекомендации [A-D] даны в квадратных скобках, как принято Американским Обществом Клинической Онкологии. Положения без соответствующих пометок считаются доказанными и утвержденными стандартами клинической практики по мнению экспертов ESMO.

Литература:

  1. Cheson BD, Casileth PA, Head DR et al. Report on the National Cancer Institute-sponsered workshop on definitions of diagnosis and response in acute myeloid leukemia. J Clin Oncol 1990; 8: 813-819
  2. Jabbour EJ, Estey E, Kantarjan HM. Adult acute leukemia. Mayo Clin Proc 2006; 81: 247-260
  3. Estey E, Dohner H. Acute myeloid leukemia. Lancet 2006; 368; 1894-1907
  4. Apelbaum FR, Pearce SF. Hematopoietic cell transplantation in first complete remission versus early relapse. Best Pract Res Clin Haematol 2006; 19: 333-339
  5. Stone RM, O’Donnel MR, Bassan R et al Acute myeloid leukemia. Crit Rev Oncol Hematol 2004; 50: 197-222
  6. Smith M, Barnett M, Bassan R et al. Acute myeloid leukemia. Crit Rev Oncol Hematol 2004; 50: 197-222

Участники проекта:

ОНКОЛОГИЯ.ру – профессиональный ресурс для специалистов-онкологов Портал для пациентов, их родственников и близких Cайт для врачей по проблемам онкогематологии-СПИД проф. Пивника А.В. Журнал КЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ Журнал ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ Журнал ВОПРОСЫ ГЕМАТОЛОГИИ/ОНКОЛОГИИ И ИММУНОПАТОЛОГИИ В ПЕДИАТРИИ