КЛИНИКА И ТЕРАПИЯ ГЕМОБЛАСТОЗОВ

Первичные лимфопролиферативные заболевания центральной нервной системы

А.В. Губкин, Е.Е. Звонков, А.М. Кременецкая, Ю.А. Криволапов, Т.Н. Пересторонина, И.Б. Капланская, В.А. Лошаков, А.В. Голанов, Г.Л. Кобяков, С.К. Кравченко
«Клиническая онкогематология», декабрь 2008

Первичные лимфопролиферативные заболевания центральной нервной системы (ПЛЦНС) – гетерогенная группа лимфатических опухолей, изолированно поражающих головной мозг, спинной мозг, заднюю часть глаза и мозговые оболочки, проявляющихся прогрессирующей общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой и длительное время (а возможно, и вообще) не способных к метастазированию.

ПЛЦНС являются самостоятельной нозологической формой среди лимфопролиферативных заболеваний. В последние десятилетия наблюдается рост заболеваемости ПЛЦНС как среди больных с дефицитом иммунитета, так и среди иммунокомпетентных пациентов.

Среди экстранодальных лимфом лимфомы ПЛЦНС занимают 2-е место по частоте встречаемости после лимфатических опухолей желудка. ПЛЦНС составляют 3% всех опухолей ЦНС и 12% всех экстранодальных лимфатических опухолей. Около 30% всех лимфом возникают экстранодально и не связаны с первичным вовлечением лимфатических узлов, селезенки, тимуса, кольца Пирогова-Вальдейера. Этиология ПЛЦНС неизвестна. Механизмы появления патологического лимфоидного клона у больных ПЛЦНС неизвестны.

В настоящее время нет единой классификации ЛЦНС. Зависит ли прогноз заболевания от локализации опухолевых очагов, от морфологии опухоли, есть ли специфическая генетическая аномалия для ПЛЦНС, предстоит выяснить дальнейшими исследованиями.

Диагностика ПЛЦНС складывается из нескольких этапов: выявление очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматики, выявление опухолевого очага в пределах ЦНС с помощью КТ и МРТ, цитологическая, гистологическая и иммуногистохимическая верификация варианта лимфоидной опухоли и, наконец, доказательство отсутствия лимфатической опухоли другой локализации.

Наиболее часто (70-90%) ПЛЦНС – это диффузная В-крупноклеточная лимфома, реже встречаются опухоли из морфологически зрелых лимфоидных клеток (15-20%), плазмоцитомы (4-6%), Т-клеточные опухоли (5-6%). Иммунофенотипическая характеристика опухоли является главенствующей в диагностике, определении прогноза и выборе терапии. Спектр антител, используемых в иммуногистохимической диагностике ПЛЦНС, направлен на определение В- или Т-клеточной природы опухоли, обнаружение клональности опухоли, определение пролиферативной активности опухолевых клеток, исключение подобной лимфоме Беркитта, фолликулярной лимфомы, лимфомы Ходжкина, плазмоцитомы. Исследование иммунофенотипа ПЛЦНС показало, что в большинстве случаев это В-лимфатические опухоли. В настоящее время увеличивается частота Т-клеточных ПЛЦНС, но все равно их доля не превышает 5%, что намного ниже, чем у больных с периферическими лимфопролиферативными заболеваниями.

Характерной чертой лимфом ЦНС является перестройка гена BCL6 у пациентов без иммунодефицита и включение ЭБВ в геном опухолевых клеток при первичной лимфоме ЦНС, ассоциированной с ВИЧ-ифекцией. При цитогенетическом исследовании биоптатов опухоли больных ПЛЦНС были найдены патологические изменения в хромосомах 1, 6, 7, и 14, идентичные таковым при других лимфатических опухолях. В 10% случаев ПЛЦНС возникают как вторая опухоль.

Прогноз для больных ПЛЦНС остается неудовлетворительным. Продолжительность жизни без лечения составляет 1,5-3,3 мес. Больные, перенесшие только резекцию опухоли, живут 3,5-5 мес. Хирургии отводится роль только в диагностике ПЛЦНС.

Несмотря на то, что при стандартной ЛТ нередко удается получить полную ремиссию, это временное достижение. 5-летняя безрецидивная выживаемость при таком лечении составляет лишь 3-4% Улучшение прогноза для больных ПЛЦНС связано с успехами в диагностике и проведением специфической ПХТ. Монохимиотерапия высокими дозами метотрексата обсуждается в настоящее время как стандарт лечения ПЛЦНС. Учитывая, что большинство ПЛЦНС являются В-клеточными и экспрессируют антиген CD20, логичным выглядело применение анти-CD20-антитела (ритуксимаб, мабтера) в лечении этих больных. Однако применение мабтеры не привело к заметному сокращению размеров опухолевых очагов и не улучшило состояние больных. Ставится вопрос о включении темодала в первую линию ПХТ ПЛЦНС.

В работе проанализированы данные 78 больных первичной лимфомой ЦНС, наблюдавшихся в ГНЦ РАМН. Общая 5-летняя выживаемость 70 проанализированных пациентов при солитарном поражении составляет 29%, а при множественном – 27%. ПХТ с использованием препаратов, проникающих через ГЭБ (ТioСaTeMeD, MATILDE, PEPSOo, монотерапия темодалом), позволяет получить до 65% полных ремиссий, но у большинства больных развивается рецидив заболевания, а 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость остаются низкой.

Описаны редчайшие случаи первичного поражения лимфомой оболочек головного и спинного мозга у 3 больных.

Хирургическая резекция ПЛЦНС и необоснованная монотерапия кортикостероидами отрицательно влияют на результаты последующей ПХТ и на выживаемость больных. Мабтера (анти-CD20-антитела) проникает через ГЭБ, однако эффективность мабтеры у больных с рефрактерной и рецидивной ПЛЦНС не показана.