Ма-2 паранеопластический энцефалит при двустороннем раке яичек: диагностика и лечение

Ma-2 Paraneoplastic Encephalitis in the Presence of Bilateral Testicular Cancer: Diagnostic and Therapeutic Approach

Laura Tenner
Опубликовано: Journal of Clinical Oncology. Vol.27, No 23 (August 10), 2009: pp.e57-e58.

Паранеопластический синдром (ПС) составляет приблизительно 10% от всех неметастатических неврологических осложнений у больных раком. Связь между паранеопластическим лимбическим энцефалитом, анти-Ма-2 антителами и раком яичек была описана первые в 1999 г., описаны всего несколько случаев. Патогенез ПС с анти-Ма-2 антителами неизвестен, в последнее время было предложено несколько теорий.

Преобладает мнение, что ПС является иммуноопосредованным и реализуется активностью цитотоксических Т-лимфоцитов к нейронам. Опухолевые клетки поглощаются дендритными клетками и активизируют специфическую Т-клеточно-опосредованную реакцию. Эти дендритные клетки мигрируют в лимфатические узлы, где они активизируют CD8-клетки киллера с помощью CD4-клеток хелпер. Совсем недавно гены Ма-2 были клонированы и упорядочены. Показано, что Ма-2-белок индуцирует апоптоз.

Клинически анти-Ма-2 антитела сочетаются с симптомами лимбической, диэнцефальной или стволовой энцефалопатии. Анти-Ма-2 активность определяется у молодых мужчин с энцефалитом, у которых выявляется герменогенная опухоль яичек. Неврологические симптомы предшествуют выявлению опухоли. Установление природы опухоли важно, поскольку неврологические проявления регрессируют на фоне адекватной противоопухолевой терапии более чем в трети случаев. Самым частым онкологическим заболеванием, сочетающимся с анти-Ма-2 антителами, является рак яичек. Эта связь и соответствующий диагноз очень важны, поскольку опухоль хорошо лечится даже при наличии метастазов.

Одна из теорий состоит в том, что ПС возникает, вероятно, из-за эффективной иммунологической противоопухолевой реакции. При эффективном противоопухолевом иммунном ответе рак может не давать метастазов или оставаться небольшим, трудным для диагностики. При использовании КТ/ПЭТ опухоль удается диагностировать в течение года при наличии неврологической симптоматики. Вопрос о ранней диагностической орхэктомии обсуждается.

Лечение Ма-2 паранеопластического энцефалита проблематично, когда нет ясной картины заболевания, что было продемонстрировано в недавнем описании 25-летнего больного, у которого отмечались расстройства равновесия, мысли/галлюцинации, нарушение кратковременной памяти и беспокойство. В крови определялись анти-Ма-2 антитела, что позволило заподозрить опухоль.

При осмотре выявлено увеличение правого яичка до 8 см с каменистой плотностью. УЗИ выявило два опухолевых очага 4 мм в контрлатеральном яичке. При гистологическом исследовании после орхэктомии выявили интратубулярную герминогенную опухоль без инвазивного роста. В биоптате левого яичка вблизи областей микрокальциноза опухоль не обнаружена, что соответствовало данным КТ/ПЭТ. Неврологическая симптоматика оставалась.

Повторное определение анти-Ма-2 антител показало, что его уровень оставался повышенным после правосторонней орхэктомии. Произведена левосторонняя орхэктомия. Гистологические данные свидетельствовали за изолированную семиному размером 4 см. Повторные КТ области живота и таза данных за метастатический процесс не обнаружили. Через некоторое время неврологическая симптоматика регрессировала.

В имеющихся исследованиях причины для проведения орхэктомии включали наличие анти-Ma2 антител в совокупности с данными магнито-резонансной томографии или клиническими особенностями, соотносящимися с Ма-2 энцефалитом; угрожающие жизни или прогрессирующие неврологические нарушения; возраст моложе 50 лет; отсутствие других опухолей; вновь возникшее увеличение размеров яичка, сочетающиеся с факторами риска для герминогенных опухолей (микрокальциноз или крипторхизм). Результаты биопсии нескольких участков яичка могут оказаться ложноотрицательными, что продемонстрировано в вышеописанном случае. Показанием к контрлатеральной орхэктомии служила остающаяся неврологическая симптоматика и минимальные данные УЗИ.

Подготовил Д.А. Дегтерёв,