Ребаланс гемостаза у пациентов с заболеваниями печени

Rebalanced hemostasis in patients with liver disease: evidence and clinical consequences

Ton Lisman1,2, Robert J. Porte1 1) Section Hepatobiliairy Surgery and Liver Transplantation; 2) Surgical Research Laboratory, Department of Surgery, University Medical Center Groningen, University of Groningen, Groningen, The Netherlands
Опубликовано: Blood, 12 August 2010, Vol. 116, No. 6, pp.878-885.

Пациенты с заболеваниями печени часто приобретают сложный комплекс расстройств системы гомеостаза, носящий вторичный характер по отношению к их болезни. Стандартные лабораторные испытания, такие как протромбиновое время и количество тромбоцитов, зачастую выраженно изменены и указывают на гипокоагуляцию. Однако более сложные тесты указывают на то, что пациенты с болезнью печени могут быть в коагуляционном равновесии в результате сопутствующих изменений и в про- и антикоагуляционных путях. Как известно, печень обладает центральной ролью роль в кровоостанавливающей системе, поскольку синтезирует большинство факторов свертывания и белков, вовлеченных в фибринолиз. Кроме того, печень производит тромбопоэтин, который ответственен за продукцию тромбоцитов. Следовательно, хронические или острые болезни печени часто оказывают глубокое влияние на кровоостанавливающую систему. Кроме того, тромбоцитопения способствует изменениям в кровоостанавливающей системе. Непрерывная низкосортная активация эндотелиальных клеток приводит к непрерывной продукции нескольких белков свертывания, повышенный уровень которых часто повышен у пациентов с заболеваниями печени (eg, von Willebrand фактор [VWF]). Наконец, портальная гипертензия, обычное осложнение хронических поражений печени, приводит к изменениям гемодинамики, которые могут воздействовать на эндотелиальную функцию. В свою очередь, портальная гипертензия приводит к спленомегалии, следствием чего является повышенное разрушение тромбоцитов.

Стандартные лабораторные исследования гемостаза, такие как подсчет уровня тромбоцитов, протромбиновое время (PT) и активизированное частичное тромбопластиновое время (APTT), являются часто измененными у пациентов с поражением печени; комбинация тромбоцитопении с удлинением PT и APTT наводит на размышления о геморрагическом диатезе, и традиционно предполагается, что пациенты с нарушенной функцией печени имеют повышенный риск геморрагического синдрома. Обычная практика во многих клиниках состоит в профилактическом улучшении показателей PT и APTT перед агрессивными процедурами введением свежезамороженной плазмы (FFP). Использование компонентов крови у пациентов с заболеваниями печени является существенным, и существенная пропорция используется при профилактики, а не у активно кровоточащих пациентов, хотя о точных числах упоминаемая работа не сообщает. Однако недавний обзор по использованию компонентов крови указал, что гепатобиллиарная индикация была одной из первичных индикаций для введения FFP, трансфузий концентрата тромбоцитарной массы и эритроцитарной массы. Кроме того, использование продуктов крови во время трансплантации печени активно используется во многих медицинских центрах.

В этой статье авторы приводят аргументы против широко распространенного убеждения, что пациенты с нарушением печеночной функции имеют гемостаз-индуцированную геморрагическую тенденцию, и предъявляют клинические и лабораторные доказательства того, что кровоостанавливающая система у пациентов с заболеваниями печени намного более сбалансирована, чем обычно представляется. У этой новой точки зрения на коагулопатию у пациентов с поражением печени могут быть важные последствия для управления системой гемостаза у данных пациентов.

Подготовил А.В. Колганов